КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити

ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити

 

МКХ-10:   

В 18    – хронічний вірусний гепатит

                        В 18.0 – хронічний вірусний гепатит В с дельта-агентом

                        В 18.1 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

                        В 18.2 – хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С)

                        В 19 –    неуточнений вірусний гепатит

К71	Токсична хвороба печінки: Включає: ураження, обумовлені дією медикаментів:    - непередбачені (ідіосинкразійні, факультативні)    - передбачені (неідіосинкразійні, облигатні)
К71.0	Токсичне ураження печінки з холестазом
К71.1	Токсичне ураження печінки з печінковим некрозом
К71.2	Токсичне ураження печінки за типом гострого гепатиту
К71.3	Токсичне ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту
К71.4	Токсичне ураження печінки за типом хронічного лобулярного гепатиту
К71.5	Токсичне ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту
К71.6	Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках
К71.7	Токсичне ураження печінки з фіброзом та цирозом печінки

К 73.2 – аутоімунний гепатит

 

1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

 

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

 

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

Критерії діагностики ХГ:

q       Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)

q       Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять «матово-стіклоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg та гепатоцити з «пісочними ядрами», у яких вміщується НВсАg), а також

Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):

q       Серологічні маркери вірусів гепатитів В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM:

Критерії діагностики  ХВГ-В-інфекції

Критерії стадії інтеграції ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

·        HBsAg

·        Анти-HBcor IgG

·        Анти-HBe

Критерії стадії реплікації ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

·        HBeAg

·        Анти-HBcor IgM

·        HBV DNA

Критерії діагностики  ХВГ-С-інфекції

·        Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

·        Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

·        Можливе підвищення активності АЛТ

·        Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі – позапечінкових)

·        Виявлення анти-HCVcore IgG  за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

·        Виявлення HCV-РНК

Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:

o       Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.

o       Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту

o       Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів

Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ):

?        відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем;

?        відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК);

?        гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази); збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази);

?        наявність антинуклеарні, антигладком”язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

q       Загальний аналіз крові, сечі, кала – одноразово

q       Загальний білок та білкові фракції – одноразово

q       Білірубін та його фракції – одноразово

q       Тимолова проба – одноразово

q       АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ – одноразово

q       Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) – одноразово

NB! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чутливе та специфічне обстеження – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) – ПЛР-HBV DNA, ПЛР- HCV РНК

q       УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки – одноразово

Лікування ХВГ:

Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:

• Гепатит В в анамнезі
• Підвищення активності амінотрансфераз
• Наявність HBeAg (у випадку «дикого» штаму віруса)
• Наявність HВV-ДНК у сироватці крові
• Відсутність коінфекції (HDV, ВІЛ)
• Гістологічні ознаки активності.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

·        Позитивна реакція HСV-РНК у сироватці крові

·        Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу

·        Низький рівень заліза у печінці.

Протипоказання  для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

• Декомпенсований ЦП;
• Тяжкі соматичні захворювання;
• Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;
• Лейкопенія менше 3000/мл;
• Аутоімунні захворювання;
• Подовження застосування алкоголю або наркотиків;
• Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) порушень

NB! Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 міс. при інфікуванні ХВГ-С з генотипом 1b та 6 міс. – при інфікуванні ХВГ-С с генотипом 2 або 3. Якщо через 12 тижнів після початку лікування вірусне навантаження зменшується менше ніж у 100 разів, то досягнення стійкої вірусологічної відповіді малоймовірно, але подовження терапії може бути доцільним для зменшення запалення та прогресування фіброзу печінки. Лікування хворих ХВГ-С проводиться в амбулаторних умовах.

 

Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:

Основний принцип – негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки – екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).

Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії.

Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.

Лікування аутоімунних гепатитів:

Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

§         Наявність антинуклеарних, антигладком”язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл – одноразово

§         С-реактивний протеїн – одноразово

§         LЕ-клітини – одноразово

§         Креатинін, сечовина крові – одноразово  

§         ЕГДС – одноразово

§         ЕРХПГ – одноразово

§         Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження

§         Сироватковий холестерин та ліпідний профіль – одноразово

§         Вміст заліза, міді, калію, натрію – одноразово

§         Феритин та церулоплазмін у крові – одноразово

§         Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) – одноразово

§         Коагулограма – одноразово

Лікування:

Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.

 

6. Середня тривалість лікування:

ХВГ – 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу).

Хронічних токсичних гепатитів – 1-2 міс. амбулаторно.

Хронічних аутоімунних гепатитів – 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.

 

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В:

Основні критерії ефективності – негативна ПЛР-HВV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С:

Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.

 

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

 

9.Диспансерне спостереження

Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.

 

 

Директор Департаменту

організації і розвитку

медичної допомоги населенню                                                 В.М.Таран